2023年保障方案堅持更精準、普惠性、可持續原則

“江蘇醫惠保1號”2023年保障方案在總結近一年來運行情況的基礎上，通過深入精準地研究保障方案，堅持產品普惠、銜接和公益導向，確保政策行穩致遠。新方案有以下特點：

(資料圖片)

“兩個”不變

2023年保障方案堅持“普惠公益”的產品定位，做到“兩個”不變。

一是產品整體框架格局不變。2023年“江蘇醫惠保1號”依然提供四重保障責任，即基本醫保保障范圍內保障責任、基本醫保保障范圍外保障責任、重特大疾病再保障責任以及部分特殊重特大疾病補充保障責任。這四重保障責任既兼顧了基本醫保范圍內個人自付費用，也考慮到了自費藥品和高值醫用耗材費用，同時對重特大疾病再補充保障，這些都是影響醫療費用負擔的關鍵因素，也是2022年保障方案群眾受益面廣的根本所在。

二是價格158元不變。“江蘇醫惠保1號”2023年將繼續保持年保費158元價格不變。雖然2022年產品賠付率較高，但2023年的投保價格依然保持不變。

梯次減負

“江蘇醫惠保1號”2023年保障方案更加注重四重保障責任的平衡性、精準性和產品的可持續性，在基本醫保保障的基礎上，充分發揮補充保障和梯次減負效應。

一是基本醫保范圍內保障責任(責任一)。責任一將有效銜接住院、門特和國家談判“雙通道”藥品待遇，參保人住院、門特和使用國家談判“雙通道”藥品發生的基本醫保范圍內個人自付費用，納入責任一保障范圍。年度免賠額1.46萬元，超過免賠額以上至10萬元以內(含10萬)部分，按照50%的比例進行賠付；10萬元以上部分，按照77%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。

二是基本醫保范圍外保障責任(責任二)。責任二重點關注自費藥品和高值醫用耗材費用，參保人在醫療機構住院或接受門特治療發生的合理且必須的基本醫保范圍外藥品及高值醫用耗材費用，以及醫保目錄內藥品，在藥品說明書適應癥范圍但在基本醫保限定支付范圍外使用時的費用，納入責任二保障范圍。年度累計免賠額2萬元，超過免賠額以上至10萬元以內(含10萬)部分按55%的比例進行賠付；10萬元以上部分按67%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。其中對于同一通用名藥品年度計入限額30萬元，高值醫用耗材年度計入限額20萬元。

三是重特大疾病再保障責任(責任三)。責任三對高額醫療費用進行再保障，對責任一、責任二兩項責任賠付范圍內費用經賠付后剩余的個人負擔治療費用，納入責任三保障范圍。年度免賠額為5萬元，按照45%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。上述三項保障責任，如果是既往病史參保人員，賠付比例在上述賠付比例基礎上下降15個百分點。

四是部分特殊重特大疾病補充保障責任(責任四)。產品將根據合同約定，對部分特殊重特大疾病進行補充保障，以進一步減輕相關患者高額費用負擔。

優化投保政策擴大投保覆蓋面

取消職工醫保個人賬戶購買門檻。2023年“江蘇醫惠保1號”全面取消了個人賬戶家庭共濟需要個人賬戶“超過4000元”的限制，只要個人賬戶余額足夠，就可以為本人及配偶、父母、子女購買“江蘇醫惠保1號”。江蘇省醫保局相關負責人表示，這一個重大調整是希望通過個人賬戶“家庭共濟”，讓更多的人能夠享受到多層次的補充醫療保障。

完善續保激勵政策措施。對2022年首次投保為非既往病史人員，即使在2022年發生理賠，2023年繼續投保的，仍按照非既往病史人員確定賠付比例，賠付比例不降低，進一步鼓勵2022年已投保人員繼續投保。

持續擴大投保覆蓋面。以“15分鐘醫保服務圈”示范點為載體，通過建立完善“參保提醒服務”“致參保人員一封信”等形式，聯合商業保險機構深入基層鄉鎮(街道)、村(社區)開展形式多樣的宣傳，讓投保群眾了解“江蘇醫惠保1號”。推動“江蘇醫惠保1號”進企業、進社區、進學校、進農村、進兩定機構，引導群眾自愿投保，讓更多參保群眾能夠享受到補充醫療保險的保障。

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