當(dāng)前速看：2023年保障方案堅持更精準(zhǔn)、普惠性、可持續(xù)原則

“江蘇醫(yī)惠保1號”2023年保障方案在總結(jié)近一年來運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，通過深入精準(zhǔn)地研究保障方案，堅持產(chǎn)品普惠、銜接和公益導(dǎo)向，確保政策行穩(wěn)致遠(yuǎn)。新方案有以下特點：

“兩個”不變

【資料圖】

2023年保障方案堅持“普惠公益”的產(chǎn)品定位，做到“兩個”不變。

一是產(chǎn)品整體框架格局不變。2023年“江蘇醫(yī)惠保1號”依然提供四重保障責(zé)任，即基本醫(yī)保保障范圍內(nèi)保障責(zé)任、基本醫(yī)保保障范圍外保障責(zé)任、重特大疾病再保障責(zé)任以及部分特殊重特大疾病補(bǔ)充保障責(zé)任。這四重保障責(zé)任既兼顧了基本醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，也考慮到了自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，同時對重特大疾病再補(bǔ)充保障，這些都是影響醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵因素，也是2022年保障方案群眾受益面廣的根本所在。

二是價格158元不變。“江蘇醫(yī)惠保1號”2023年將繼續(xù)保持年保費(fèi)158元價格不變。雖然2022年產(chǎn)品賠付率較高，但2023年的投保價格依然保持不變。

梯次減負(fù)

“江蘇醫(yī)惠保1號”2023年保障方案更加注重四重保障責(zé)任的平衡性、精準(zhǔn)性和產(chǎn)品的可持續(xù)性，在基本醫(yī)保保障的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮補(bǔ)充保障和梯次減負(fù)效應(yīng)。

一是基本醫(yī)保范圍內(nèi)保障責(zé)任(責(zé)任一)。責(zé)任一將有效銜接住院、門特和國家談判“雙通道”藥品待遇，參保人住院、門特和使用國家談判“雙通道”藥品發(fā)生的基本醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，納入責(zé)任一保障范圍。年度免賠額1.46萬元，超過免賠額以上至10萬元以內(nèi)(含10萬)部分，按照50%的比例進(jìn)行賠付；10萬元以上部分，按照77%的比例進(jìn)行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。

二是基本醫(yī)保范圍外保障責(zé)任(責(zé)任二)。責(zé)任二重點關(guān)注自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或接受門特治療發(fā)生的合理且必須的基本醫(yī)保范圍外藥品及高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在藥品說明書適應(yīng)癥范圍但在基本醫(yī)保限定支付范圍外使用時的費(fèi)用，納入責(zé)任二保障范圍。年度累計免賠額2萬元，超過免賠額以上至10萬元以內(nèi)(含10萬)部分按55%的比例進(jìn)行賠付；10萬元以上部分按67%的比例進(jìn)行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。其中對于同一通用名藥品年度計入限額30萬元，高值醫(yī)用耗材年度計入限額20萬元。

三是重特大疾病再保障責(zé)任(責(zé)任三)。責(zé)任三對高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再保障，對責(zé)任一、責(zé)任二兩項責(zé)任賠付范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)賠付后剩余的個人負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用，納入責(zé)任三保障范圍。年度免賠額為5萬元，按照45%的比例進(jìn)行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。上述三項保障責(zé)任，如果是既往病史參保人員，賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15個百分點。

四是部分特殊重特大疾病補(bǔ)充保障責(zé)任(責(zé)任四)。產(chǎn)品將根據(jù)合同約定，對部分特殊重特大疾病進(jìn)行補(bǔ)充保障，以進(jìn)一步減輕相關(guān)患者高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

優(yōu)化投保政策擴(kuò)大投保覆蓋面

取消職工醫(yī)保個人賬戶購買門檻。2023年“江蘇醫(yī)惠保1號”全面取消了個人賬戶家庭共濟(jì)需要個人賬戶“超過4000元”的限制，只要個人賬戶余額足夠，就可以為本人及配偶、父母、子女購買“江蘇醫(yī)惠保1號”。江蘇省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這一個重大調(diào)整是希望通過個人賬戶“家庭共濟(jì)”，讓更多的人能夠享受到多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保障。

完善續(xù)保激勵政策措施。對2022年首次投保為非既往病史人員，即使在2022年發(fā)生理賠，2023年繼續(xù)投保的，仍按照非既往病史人員確定賠付比例，賠付比例不降低，進(jìn)一步鼓勵2022年已投保人員繼續(xù)投保。

持續(xù)擴(kuò)大投保覆蓋面。以“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點為載體，通過建立完善“參保提醒服務(wù)”“致參保人員一封信”等形式，聯(lián)合商業(yè)保險機(jī)構(gòu)深入基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))開展形式多樣的宣傳，讓投保群眾了解“江蘇醫(yī)惠保1號”。推動“江蘇醫(yī)惠保1號”進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)兩定機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)群眾自愿投保，讓更多參保群眾能夠享受到補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障。

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